El dolor

El dolor es la causa más frecuente de consulta médica. La
Asociación Internacional para el Estudio del Dolor definió el
dolor como “una experiencia sensitiva y emocional desagradable, asociada a una lesión tisular real o potencial”. La
percepción del dolor consta de un sistema neuronal sensitivo
(nocioceptores) y unas vias nerviosas aferentes que responden a estímulos nocioceptivos tisulares; la nociocepción puede estar influida por otros factores (p.ej.psicológicos). En el
momento del diagnóstico de una neoplasia, entre el 30-50%
de los pacientes presentan dolor, que en las fases avanzadas
de la enfermedad puede llegar al 70-90%. En los pacientes
con cáncer avanzado, el 70% de los dolores tienen su origen
en la progresión de la propia neoplasia, mientras que el
30% restante se relaciona con los tratamientos y patologías
asociadas. En la mayoría de las ocasiones el dolor oncológico es crónico. Para una correcta valoración del dolor es conveniente conocer varias cuestiones como su variación temporal (agudo, crónico), patogenia, intensidad…. El dolor oncológico sigue unas normas de tratamiento especificadas según
las pautas recomendadas por la O.M.S.

La función fisiológica del dolor es señalar al sistema nervioso que una zona del organismo está expuesta a una situación que puede provocar una lesión. Esta señal de alarma desencadena una serie de mecanismos cuyo objetivo es evitar o limitar los daños y hacer frente al estrés. Para ello, el organismo dispone de los siguientes elementos:

• Detectores de la señal nociva: depende de la existencia de neuronas especializadas en la recepción del dolor, denominadas nociceptores.

• Mecanismos ultrarrápidos de protección (reflejos): son reacciones rápidas, generadas a nivel de la médula espinal que pueden tener como efecto
  • una reacción de retirada (por ejemplo, cuando se retira la mano rápidamente al tocar una superficie ardiente);
  • una contractura de la musculatura que bloquea la articulación si se ha producido una lesión articular (es el caso del lumbago después de la lesión de un disco intervertebraltras un movimiento en falso).

• Mecanismos de alerta general (estrés), por activación de los centros de alerta presentes en el tronco cerebral; ello se traduce en un aumento de la vigilancia y de las respuestas cardiovasculares, respiratorias y hormonales que preparan al organismo a hacer frente a la amenaza (mediante la huida o la lucha).

• Mecanismos de localización consciente e inconsciente de la lesión, a nivel del cerebro; la localización es precisa si la lesión se produce en la piel y difusa o incluso deslocalizada si la lesión afecta un tejido profundo.

• Mecanismos comportamentales para hacer frente a la agresión: debido a la activación de centros especializados en el cerebro, aumenta la agresividad y pueden producirse manifestaciones de cólera; estas pulsiones tienen como objetivo movilizar la atención del sujeto e iniciar los comportamientos de huida o lucha para preservar la integridad corporal.

• Mecanismos de analgesia endógenos: en ciertas circunstancias estos mecanismos permiten hacer frente a la amenaza a pesar de que se hayan sufrido graves heridas.

La participación tanto de fenómenos psicológicos (subjetivos) como físicos o biológicos (objetivos) en el dolor varía según el tipo de dolor y el individuo que lo manifiesta. Existen muchos estudios que tratan de establecer dicha interrelación y explicar la vivencia dolorosa.

Tipos de dolor
La clasificación del dolor la podemos hacer atendiendo a
su duración, patogenia, localización, curso, intensidad, factores pronóstico de control del dolor y, finalmente, según la
farmacología.
A. Según su duración
A-1) Agudo: Limitado en el tiempo, con escaso componente psicológico. Ejemplos lo constituyen la perforación de
víscera hueca, el dolor neuropático y el dolor musculoesquelético en relación a fracturas patológicas.
A-2) Crónico: Ilimitado en su duración, se acompaña de
componente psicológico. Es el dolor típico del paciente con
cáncer.
B. Según su patogenia
B-1) Neuropático: Está producido por estímulo directo del
sistema nervioso central o por lesión de vías nerviosas perifé-
ricas. Se describe como punzante, quemante, acompañado
de parestesias y disestesias, hiperalgesia, hiperestesia y alodinia. Son ejemplos de dolor neuropático la plexopatía braquial o lumbo-sacra post-irradiación, la neuropatía periférica post-quimioterapia y/o post-radioterapia y la compresión
medular.
B-2) Nocioceptivo: Este tipo de dolor es el más frecuente y
se divide en somático y visceral que detallaremos a continuación.
B-3) Psicógeno: Interviene el ambiente psico-social que rodea al individuo. Es típico la necesidad de un aumento constante de las dosis de analgésicos con escasa eficacia.
C. Según la localización
C-1) Somático: Se produce por la excitación anormal de
nocioceptores somáticos superficiales o profundos (piel, musculoesquelético, vasos, etc). Es un dolor localizado, punzante y
que se irradia siguiendo trayectos nerviosos. El más frecuente
es el dolor óseo producido por metástasis óseas. El tratamiento
debe incluir un antiinflamatorio no esteroideo (AINE).

Tipos de dolor y escala terapéutica de la O.M.S. Dolor iatrogénico
F. Puebla Díaz

Oncología Radioterápica
Instituto Madrileño de Oncología San Francisco de Asís
Madrid

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